СВЕДЕНИЯ О ПАРТИИ ТОВАРА

______________________________________
(наименование, адрес и платежные
реквизиты Страховщика)

СВЕДЕНИЯ
О ПАРТИИ ТОВАРА

г. ________________ “___”__________ 199__ г.

Основание страхования: Генеральный полис Nо. ____ от ____________
Страхователь: ___________________________________________________

———————————————————————-
NО. П/П В¦ ХАРАКТЕРИСТИКА ¦КОЛИЧЕСТВО¦ СТРАХОВАЯ¦ СТРАХОВОЙ¦СТРАХОВАЯ
ДОГОВОРЕ¦ ТОВАРА ¦ ¦ СТОИМОСТЬ¦ СЛУЧАЙ ¦СУММА
———+—————-+———-+———-+———-+———-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
———————————————————————-

Покупатель: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование, адрес, платежные реквизиты)

Договор поставки Nо. ________ от __________________.

Место назначения: _______________________________________________
Условия перевозки: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сроки: __________________________________________________________
Иные условия: ___________________________________________________

Страховая премия: _______________________________________________
(цифрами и прописью)

Страхователь: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Страховщик: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Замечания Страховщика: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________