Приложение 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 29 марта 1996 г. Nо. 23

СОГЛАШЕНИЕ О ВЗАИМОЗАЧЕТАХ
ПО СОСТОЯНИЮ НА ______________ 19__ Г.

г. ________________ “__”___________ 19__ г.

1. Плательщик страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование _____________________________________________
(полное наименование плательщика, регистрационный номер)

имеет просроченную кредиторскую задолженность перед _________________
(наименование

_____________________________________________________________________
территориального фонда обязательного медицинского страхования)

на общую сумму _________________________________ рублей, в том числе:
(сумма прописью)

недоимка в сумме: _____________________________ рублей, пени в сумме:
(сумма прописью)

_________________________ рублей, штраф в сумме: ____________________
(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.
2. Медицинское учреждение ______________________________________
(полное наименование учреждения)

имеет кредиторскую задолженность перед плательщиком страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, упомянутым в
пункте первом настоящего соглашения, на общую сумму _________________
_______________________ рублей.
(сумма прописью)

3. Страховая медицинская организация ___________________________
(полное наименование

__________________ имеет кредиторскую задолженность перед медицинским
организации)

учреждением, упомянутым в пункте втором настоящего соглашения, на
общую сумму: ________________________________________ рублей.
(сумма прописью)

4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
упомянутый в пункте первом настоящего соглашения, имеет кредиторскую
задолженность перед страховой медицинской организацией, упомянутой в
пункте третьем настоящего соглашения, на общую сумму ________________
__________________________ рублей.
(сумма прописью)

Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:
1. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования
зачесть в уплату страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование ___________________________________ рублей от
(сумма прописью)

плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование ________________________________________________________.
(полное наименование плательщика)

2. Территориальному фонду обязательного медицинского
страхования, страховой медицинской организации и медицинскому
учреждению зачесть в объемы финансирования из средств
территориального фонда ______________________________________ рублей.
3. Медицинскому учреждению и плательщику страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование принять к
взаимозачету кредиторскую задолженность на общую сумму ______________
____________________________ рублей.
(сумма прописью)

В связи с этим остаток кредиторской задолженности на ___________
___________ 19__ г. составил:
* Плательщика страховых взносов на обязательное медицинское
страхование перед территориальным фондом на общую сумму: ____________
__________________________ рублей,
(сумма прописью)

в том числе: недоимка в сумме: __________________ рублей, пени в
сумме: _____________________ рублей, штраф в сумме: _________________
(сумма прописью) (сумма прописью)

рублей.
* Медицинского учреждения перед плательщиком страховых взносов
на обязательное медицинское страхование на общую сумму: _____________
____________________________ рублей.
(сумма прописью)

* Страховой медицинской организации перед медицинским
учреждением на общую сумму: _______________________________ рублей.
(сумма прописью)

* Территориального фонда обязательного медицинского страхования
перед страховой медицинской организацией на общую сумму: ____________
____________________________ рублей.
(сумма прописью)

Исполнительный директор
территориального фонда _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)

Руководитель ____________ _______________ ____________________
(наименование плательщика) (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Руководитель медицинского
учреждения _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
Директор страховой
медицинской организации _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер _______________ ____________________
(подпись) (Фамилия, И.О.)