РАСПИСКА

_____________________________________________________________________
(место и дата выдачи расписки прописью)

Я, ___________________________________, паспорт: серия ________,
(фамилия, имя, отчество)

Nо. ___________, выданный __________________________________________,
проживающ__ по адресу: _____________________________________________,
в соответствии с договором займа от “___”________ 199_ года, получил
от ____________________________________, паспорт серия _____________,
(фамилия, имя, отчество)

Nо. ___________, выданный __________________________________________,
проживающ___ по адресу: ____________________________________________,
в долг сумму в размере ______________ (_____________________________)
(сумма прописью)

рублей, и обязуюсь возвратить ее в срок, указанный в договоре.

“__”__________ 199_ г. ___________________
(подпись)

“___”_________ 19__ г. настоящая расписка удостоверена мной,
___________________________, нотариусом г. _________________________,
_____________________________________________________________________
(наименование нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)

Расписка подписана гр. _____________________ в моем присутствии.
Личность его удостоверена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за Nо. ____________
Взыскано по тарифу: ______________________ руб.
м.п. Нотариус: __________________ (подпись)