Я, Ильина Т.Ф.,  нотариус г.Москва,  на основании ст. ……..
    Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, предлагаю
    по настоящему документу взыскать с  Федорова  Терентия  Ивановича,
    проживающего: г.Москва,  Ореховый  б-р,  д.111,  кв.18,  в  пользу
    Красногвардейского отделения  Сбербанка,  находящегося:  г.Москва,
    Кавказский б-р,  д.8, неуплаченную в срок задолженность - ссуда за
    __________ квартал 1990 года в сумме _______________ рублей. Кроме
    того, подлежит взысканию пени ________ руб.,  проценты:  _________
    руб.
        Всего предлагается взыскать _____________ рублей.

        Настоящая исполнительная  надпись  совершена  шестого мая 1993
    года.

        Гербовая печать
                              Зарегистрировано в реестре за N 1-и-5
                              Взыскано по тарифу __________ руб.

                              Нотариус:  подпись